Арфлейда конц.д/р-ра д/инф. 25мг/мл 4мл №1

Специальных исследований фармакокинетического взаимодействия препарата Арфлейда® с другими лекарственными препаратами не проводили. Поскольку пембролизумаб выводится из кровообращения за счет катаболизма, то не следует ожидать метаболических лекарственных взаимодействий. Следует избегать применения системных кортикостероидов или иммунодепрессантов до начала терапии препаратом Арфлейда®, учитывая их возможное влияние на фармакодинамическую активность и эффективность препарата Арфлейда®. Тем не менее системные кортикостероиды или другие иммунодепрессанты можно использовать после начала лечения пембролизумабом для терапии иммуноопосредованных нежелательных реакций . При лечении препаратом Арфлейда® в комбинации с химиотерапией можно использовать кортикостероиды в качестве премедикации для профилактики рвоты и/или облегчения нежелательных реакций, связанных с химиотерапией.

1 флакон содержит: действующее вещество: пембролизумаб - 100,0 мг; вспомогательные вещества: L-гистидин - 1,2 мг, L-гистидина гидрохлорида моногидрат - 6.8 мг, полисорбат-80 - 0,8 мг, сахароза - 280 мг, вода для инъекций - до 4 мл.

Краткий обзор профиля безопасности
Применение препарата Арфлейда® наиболее часто связывают с развитием иммуноопосредованных нежелательных реакций. Большинство из них, включая тяжелые реакции, разрешались после начала соответствующей терапии или после прекращения применения препарата Арфлейда® .
Пембролизумаб в качестве монотерапии
Безопасность пембролизумаба при применении в качестве монотерапии изучалась в клинических исследованиях у 7148 пациентов с распространенной меланомой, меланомой 3-й стадии после хирургического лечения (адъювантная терапия), НМРЛ, кЛХ, уротелиальным раком, раком головы и шеи, злокачественными новообразованиями с высоким уровнем микросателлитной нестабильности или адъювантной терапией ПКР в четырех режимах дозирования (2 мг/кг массы тела каждые 3 недели, 200 мг каждые 3 недели или 10 мг/кг массы тела каждые 2 или 3 недели). В этой популяции пациентов медиана времени наблюдения составила 7.9 месяца (диапазон от 1 дня до 39 месяцев), и наиболее частыми нежелательными реакциями при применении пембролизумаба были усталость (31%), диарея (22%) и тошнота (21 %).
Большинство сообщенных нежелательных реакций при применении в качестве монотерапии были 1 или 2 степени тяжести. Наиболее серьезными нежелательными реакциями были иммуноопосредованные нежелательные реакции и тяжелые инфузионные реакции . Частота возникновения иммуноопосредованных нежелательных реакций была 36,1% для всех степеней и 8,9% для степеней 3-5 для монотерапии пембролизумабом при адъювантном лечении (n = 1480) и 24,2% для всех степеней и 6,4% для степеней 3-5 в терапии метастатических форм рака (n = 5375). Не было обнаружено новых иммуноопосредованных нежелательных реакций при адъювантном лечении.
Пембролизумаб в комбинации с химиотерапией
При применении пембролизумаба в комбинации перед началом лечения ознакомьтесь с инструкцией по применению соответствующих компонентов комбинированной терапии. Безопасность пембролизумаба при применении в комбинации с химиотерапией изучалась в клинических исследованиях у 3123 пациентов с НМРЛ, ПРГ111, раком пищевода или ТНРМЖ или раком шейки матки в режимах дозирования 200 мг, 2 мг/кг массы тела или 10 мг/кг массы тела каждые 3 недели. В этой популяции пациентов наиболее частыми нежелательными реакциями были анемия (55%), тошнота (54%), усталость (38%), нейтропения (36%), запор (35%), алопеция (35%), диарея (34%), рвота (28%) и снижение аппетита (27%).
Частота возникновения нежелательных реакций 3-5 степени тяжести у пациентов с НМРЛ составила 67% при применении пембролизумаба в комбинации с химиотерапией и 66% при применении только химиотерапии, у пациентов с ПРГШ составила 85% при применении пембролизумаба в комбинации с химиотерапией и 84% при применении химиотерапии в комбинации с цетуксимабом, у пациентов с раком пищевода составила 86% при применении пембролизумаба в комбинации с химиотерапией и 83% при применении только химиотерапии, у пациентов с ТНРМЖ составила 80% при применении пембролизумаба в комбинации с химиотерапией и 77% при применении только химиотерапии и у пациентов с раком шейки матки составила 82% при применении пембролизумаба в комбинации с химиотерапией и 75% при применении только химиотерапии.
Пембролизумаб в комбинации с ингибитором тирозинкиназы (ИТК)
При применении пембролизумаба в комбинации с акситинибом или ленватинибом перед началом лечения ознакомьтесь с инструкциями по применению акситиниба или ленватиниба. Для дополнительной информации по безопасности ленватиниба ознакомьтесь с инструкцией по применению ленватиниба. Для дополнительной информации по безопасности акситиниба при повышенной активности ферментов печени см. также раздел «Особые указания».
Безопасность пембролизумаба при применении в комбинации с акситинибом или ленватинибом при распространенном ПКР и в комбинации с ленватинибом при распространенном раке эндометрия изучалась в клинических исследованиях у 1456 пациентов с распространенным ПКР или распространенным раком эндометрия в режиме дозирования 200 мг пембролизумаба каждые 3 недели и либо 5 мг акситиниба два раза в день, либо 20 мг ленватиниба один раз в сутки соответственно.
В этой популяции пациентов наиболее частыми нежелательными явлениями были диарея (58%), повышение артериального давления (54%), гипотиреоз (46%), усталость (41 %), снижение аппетита (40%), тошнота (40%), артралгия (30%), рвота (28%), снижение веса (28%), дисфония (28%), боль в животе (28%), протеинурия (27%), синдром ладонно-подошвенной эритродизестезии (26%). сыпь (26%), стоматит (25%), запор (25%), скелетно-мышечная боль (23%), головная боль (23%) и кашель (21%). Частота возникновения нежелательных реакций 3-5 степени тяжести у пациентов с ПКР составила 80% при применении пембролизумаба в комбинации с акситинибом или ленватинибом и 71 % при монотерапии сунитинибом. Частота возникновения нежелательных реакций 3-5 степени тяжести у пациентов с раком эндометрия составила 89% при применении пембролизумаба в комбинации с ленватинибом и 73% при применении только химиотерапии.

Эти реакции представлены по системно-органным классам и частоте. Частоты указаны по следующим категориям: очень часто (≥ 1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (≥1/1000 до <1/100); редко (≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000) и неизвестно (частота не может быть оценена на основании имеющихся данных).

a. инфузионные реакции (гиперчувствительность к лекарственному препарату, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, гиперчувствительность, инфузионная реакция гиперчувствительности, синдром высвобождения цитокинов и сывороточная болезнь):
b. гипотиреоз (микседема или иммуноопосредованный гипотиреоз);
c. недостаточность функции надпочечников (болезнь аддисона, острая недостаточность коры надпочечников, вторичная недостаточность коры надпочечников);
d. тиреоидит (аутоиммунный тиреоидит, заболевание щитовидной железы и острый тиреоидит);
e. гипертиреоз (базедова болезнь);
f. гипофизит (гипопитуитаризм, лимфоцитарный гипофизит);
g. сахарный диабет 1 типа (диабетический кетоацидоз);
h. энцефалит (аутоиммунный энцефалит, неинфекционный энцефалит);
i. миастенический синдром (миастения гравис, включая обострение);
j. синдром гийена-барре (аксональная нейропатия и демиелинизирующая полинейропатия);
k. миелит (поперечный миелит);
l. менингит асептический (менингит, менингит неинфекционный);
m. увеит (хориоретинит, воспаление радужной оболочки глаза и иридоциклит);
n. миокардит (аутоиммунный миокардит);
о. васкулит (васкулит цнс, аортит, гигантоклеточный артериит);
р. пневмонит (интерстициальное заболевание легких, пневмония организующаяся, иммуноопосредованный пневмонит и иммуноопосредованное заболевание легких);
q. боль в животе (дискомфорт в животе, боль в верхней части живота, боль в нижней части живота);
r. колит (колит микроскопический, энтероколит, геморрагический энтероколит, аутоиммунный колит и иммуноопосредованный энтероколит);
s. панкреатит (аутоиммунный панкреатит, острый панкреатит и иммуноопосредованный панкреатит);
t. изъязвление стенки желудочно-кишечного тракта (язва желудка и дуоденальная язва);
u. гепатит (аутоиммунный гепатит, иммуноопосредованный гепатит, лекарственное повреждение печени и острый гепатит);
v. склерозирующий холангит (иммуноопосредованный холангит);
w. зуд (крапивница, папулезная крапивница и зуд половых органов);
x. сыпь (эритематозная сыпь, фолликулярная сыпь, макулезная сыпь, макулезно-папулезная сыпь, папулезная сыпь, зудящая сыпь, везикулярная сыпь и сыпь на половых органах);
у. тяжелые кожные реакции (эксфолиативная сыпь, пемфигус и любое из следующих явлений >3 степени тяжести: острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, ушиб, пролежень, буллезный дерматит, эксфолиативный дерматит, генерализованный эксфолиативный дерматит, дерматит псориазиформный, медикаментозная сыпь, мультиформная эритема, желтуха, красный плоский лишай, красный плоский лишай рта, пемфигоид, зуд, генитальный зуд, сыпь, эритематозная сыпь, макулёзно-папулёзная сыпь, зудящая сыпь, пустулезная сыпь, повреждение кожи, некроз кожи и токсические высыпания на коже);
z. витилиго (депигментация кожи, гипопигментация кожи и гипопигментация век);
аа. лихеноидный кератоз (красный плоский лишай и склероатрофический лишай);
bb. скелетно-мышечная боль (скелетно-мышечный дискомфорт, боль в спине, скелетно-мышечная скованность, скелетно-мышечная боль в грудной клетке и кривошея);
сс. миозит (миалгия, миопатия, некротизирующий миозит, полимиалгия ревматическая и рабдомиолиз);
dd. артрит (отек суставов, полиартрит и суставной выпот);
ее. теносиновит (тендинит, синовит п боль в сухожилиях);
ff. нефрит (аутоиммунный нефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и почечная недостаточность, острая почечная недостаточность или острое повреждение почек с признаками нефрита, нефротический синдром, гломерулонефрит и мембранозный гломерулонефрит);
gg. отек (отек периферический, генерализованный отек, гиперволемия, задержка жидкости, отек век и отек губ, отек лица, локализованный отек и периорбитальный отек).

Информация о передозировке препаратом Арфлейда® отсутствует. Максимально переносимая доза для препарата Арфлейда® не установлена. В клинических исследованиях у пациентов, получавших пембролизумаб в дозе до 10 мг/кг, профиль безопасности был сопоставим с таковым у пациентов, получавших пембролизумаб в дозе 2 мг/ кг. В случае передозировки необходимо проводить тщательный мониторинг пациентов в отношении признаков и симптомов нежелательных реакций и назначить соответствующее симптоматическое лечение.

Лечение следует начинать и проводить под контролем квалифицированных и опытных врачей.
Отбор пациентов
Если указано в показании к применению, пациентов для лечения препаратом Арфлейда® следует отбирать на основании положительной экспрессии PD-L1, статуса опухоли MSI-H или dMMR .
Экспрессию PD-L1 следует определять с помощью набора реагентов «PD-L1 IHC 22С3 pharmDX» или аналогичного набора.
Статус опухоли MSI-H или dMMR следует определять с помощью валидированного теста.
Поскольку у пациентов С глиомами высокой степени злокачественности влияние предшествующей химиотерапии на результаты тестирования на статус MSI-H или dMMR не определено, у таких пациентов рекомендуется проводить тестирование на данные показатели на материале первичной опухоли, полученном до начала химиотерапии темозоломидом.
При применении пембролизумаба в качестве адъювантной терапии у пациентов с ПКР к категории средне-высокого риска были отнесены опухоли стадии рТ2 с 4-й степенью дифференцировки или наличием саркоматоидного компонента, а также опухоли стадии рТ3 с любой степенью дифференцировки, без поражения лимфоузлов (N0) и без отдаленных метастазов (М0). К категории высокого риска были отнесены опухоли стадии рТ4 с любой степенью дифференцировки, N0 и М0, а также опухоли любой стадии рТ с любой степенью дифференцировки, с поражением лимфоузлов и М0. К категории М1 NED (без признаков заболевания) были отнесены пациенты с метастатическим раком, которым была проведена полная резекция первичной опухоли и метастатических поражений.
Доза
Рекомендованная доза препарата Арфлейда® у взрослых пациентов составляет 200 мг каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель, вводимые внутривенно (в/в) в виде 30-минутной инфузии.
При комбинированной терапии следует смотреть инструкции по медицинскому применению совместно применяемых лекарственных препаратов. При введении препарата Арфлейда® как части комбинированной внутривенной химиотерапии препарат Арфлейда® следует вводить первым.
Для пациентов с ПКР, получающих лечение препаратом Арфлейда® в комбинации с акситинибом. следует ознакомиться с режимом дозирования акситиниба в инструкции по медицинскому применению. В случае совместного применения акситиниба с препаратом Арфлейда® увеличение дозы акситиниба выше начальной дозы 5 мг можно рассматривать с интервалами 6 или более недель.
Для пациентов с раком эндометрия и ПКР, получающих лечение препаратом Арфлейда® в комбинации с ленватинибом, рекомендуемая начальная доза ленватиниба составляет 20 мг перорально один раз в сутки до прогрессирования заболевания или развития признаков неприемлемой токсичности.
Лечение препаратом Арфлейда® проводят до прогрессирования заболевания или развития признаков неприемлемой токсичности. Наблюдались атипичные ответы (т.е. первоначальное кратковременное увеличение размера опухоли или небольшие новые очаги в течение первых нескольких месяцев с последующим уменьшением размера опухоли). Рекомендуется продолжить лечение клинически стабильных пациентов с начальными признаками прогрессирования заболевания до момента подтверждения прогрессирования заболевания.
Адъювантную терапию у пациентов с меланомой или ПКР препаратом Арфлейда® проводят вплоть до одного года, или до рецидива заболевания, или до развития признаков неприемлемой токсичности.
Временная или полная отмена лечения
Не рекомендуется уменьшение дозы препарата Арфлейда®. Временно или полностью отменяют лечение препаратом Арфлейда® для управления нежелательными реакциями в соответствии с Таблицей 1.
Таблица 1: Рекомендуемые изменения дозы

Примечание: оценки токсичности приведены согласно классификации Национального института рака США (NCI-CTCAE, издание 4): * При невозможности снижения дозы кортикостероидов ≤ 10 мг преднизона или аналога в сутки в течение 12 недель, или если токсичность, связанная с лечением, не снижается до 0-1 степени тяжести в течение 12 недель после введения последней дозы препарата Арфлейда®, то лечение препаратом Арфлейда® должно быть отменено. У пациентов с кЛХ с гематологической токсичностью 4 степени следует временно отменить лечение препаратом Арфлейда® до уменьшения нежелательных реакций до 0-1 степени тяжести. У пациентов с ПКР, получающих лечение препаратом Арфлейда® в комбинации с акситинибом: - Если активность АЛТ или ACT выше ВГН ≥ 3 раз, но ниже ВГН < 10 раз без концентрации ОБ выше ВГН ≥ 2 раз, временно отменить лечение и препаратом Арфлейда®, и акситинибом до уменьшения нежелательных реакций до 0-1 степени тяжести. Рассмотреть возможность терапии кортикостероидами. Рассмотреть возможность повторного применения одного лекарственного препарата или последовательного повторного применения обоих лекарственных препаратов после разрешения этих нежелательных реакций. В случае повторного применения акситиниба рассмотреть возможность уменьшения дозы в соответствии с инструкцией по медицинскому применению акситиниба. - Если активность АЛТ или ACT выше ВГН ≥ 10 раз или выше ВГН > 3 раз с концентрацией ОБ выше ВГН ≥ 2 раз, отменить лечение и препаратом Арфлейда®, и акситинибом и рассмотреть возможность терапии кортикостероидами. Для управления нежелательными реакциями при применении препарата Арфлейда® в комбинации с ленватинибом рекомендуется по необходимости прервать прием одного или обоих лекарственных препаратов или снизить дозу или отменить применение ленватиниба. Следует ознакомиться с рекомендациями по управлению нежелательными реакциями ленватиниба в инструкции по медицинскому применению ленватиниба. Снижение дозы препарата Арфлейда® не рекомендуется. Особые группы пациентов Пожилые пациенты (≥ 65 лет) Не сообщалось о различиях в безопасности или эффективности между пожилыми пациентами (≥ 65 лет) и более молодыми пациентами (< 65 лет). Коррекция дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Пациенты с нарушением функции почек Пациентам с легкой или средней степенью тяжести почечной недостаточности коррекция дозы не требуется. Лечение препаратом Арфлейда® у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени не изучалось. Пациенты с нарушением функции печени Пациентам с печеночной недостаточностью легкой степени коррекция дозы не требуется. Лечение препаратом Арфлейда® у пациентов с печеночной недостаточностью умеренной или тяжелой степени не изучалось. Меланома глаза Имеются ограниченные данные по безопасности и эффективности применения препарата Арфлейда® у пациентов с меланомой глаза. Дети Рекомендованная доза препарата Арфлейда® для лечения детей с кЛХ составляет 2 мг/кг (максимум до 200 мг), вводимая внутривенно (в/в) в виде инфузии в течение 30 минут каждые 3 недели. Способ применения Препарат Арфлейда® следует вводить внутривенно в виде инфузии в течение 30 минут.

Тяжелая гиперчувствительность к пембролизумабу или к другим компонентам препарата.
Почечная недостаточность тяжелой степени.
Печеночная недостаточность средней и тяжелой степени.
Возраст до 18 лет (при лечении кЛХ - менее 3 лет).
Беременность.
Период грудного вскармливания.
С осторожностью:
У пациентов, получавших препарат Арфлейда®, отмечались иммуноопосредованные нежелательные реакции, включая тяжелые и случаи с летальным исходом .

Применение препарата Арфлейда® возможно только по назначению врача и под наблюдением квалифицированного медицинского персонала. При развитии побочного действия необходимо сообщать об этом в установленном порядке для осуществления мероприятий по фармаконадзору.
Иммуноопосредованные нежелательные реакции
У пациентов, получавших пембролизумаб, отмечались иммуноопосредованные нежелательные реакции, включая тяжелые и случаи с летальным исходом.
Иммуноопосредованные нежелательные реакции могут возникать после отмены терапии препаратом Арфлейда®. Большинство иммуноопосредованных нежелательных реакций, наблюдавшихся в клинических исследованиях, были обратимы и контролировались посредством временной отмены терапии пембролизумабом, применения кортикостероидов и/или симптоматической терапии. Иммуноопосредованные нежелательные реакции, затрагивающие более одной системы организма, могут развиваться одновременно.
При подозрении на иммуноопосредованные нежелательные реакции требуется провести тщательную оценку с целью подтвердить этиологию или исключить другие возможные причины. Основываясь на тяжести нежелательной реакции, необходимо временно отменить терапию препаратом Арфлейда® и рассмотреть возможность назначения кортикостероидов. С момента улучшения до 1 или менее степени тяжести, начать постепенное уменьшение дозы кортикостероидов и продолжить его в течение, по меньшей мере, 1 месяца.
Согласно ограниченным данным, полученным в клинических исследованиях, у пациентов, у которых иммуноопосредованные нежелательные реакции не поддавались контролю при применении кортикостероидов, может быть рассмотрена возможность назначения других системных иммунодепрессантов. Возобновление терапии препаратом Арфлейда® возможно в случае, если выраженность нежелательной реакции остается 1 или менее степени тяжести после постепенного уменьшения дозы кортикостероидов. При возникновении другого эпизода нежелательной реакции тяжелой степени необходимо полностью прекратить применение препарата Арфлейда® .
Иммуноопосредованный пневмонит
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о случаях развития пневмонита (включая случаи с летальным исходом). Необходимо проводить активное наблюдение за пациентами в отношении признаков и симптомов пневмонита. При подозрении на пневмонит необходимо провести рентгенологическое исследование для исключения других причин. Терапию кортикостероидами назначают при пневмоните 2 или выше степени тяжести (начальная доза 1 -2 мг/кт/сутки преднизона или аналога с последующим постепенным уменьшением дозы). Временно отменяют терапию препаратом Арфлейда® при пневмоните 2 (умеренной) степени тяжести и полностью отменяют при 3 (тяжелой) или 4 (жизнеугрожающей) степени тяжести пневмонита или рецидиве пневмонита 2 (умеренной) степени тяжести .
Иммуноопосредованный колит
У пациентов, получавших пембролизумаб. сообщалось о случаях развития колита . Необходимо проводить активное наблюдение за пациентами в отношении признаков и симптомов колита и исключить другие причины его развития.
Терапию кортикостероидами назначают при 2 или выше степени тяжести (начальная доза 1-2 мг/кг/сутки преднизона или аналога с последующим постепенным уменьшением дозы).
Временно отменяют применение препарата Арфлейда® при 2 (умеренной) или 3 (тяжелой) степени тяжести колита и полностью отменяют при колите 4 (жизнеугрожающей) степени тяжести .
Иммуноопосредованный гепатит
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о случаях развития гепатита . Необходимо проводить наблюдение за пациентами в отношении динамики функциональных показателей печени (в начале лечения, периодически на протяжении терапии, а также на основании клинической оценки) и симптомов гепатита и исключить другие причины.
Терапию кортикостероидами назначают при гепатите 2 степени тяжести (начальная доза 0,5-1 мг/кг/сутки преднизона (или аналогичная) с последующим постепенным уменьшением дозы) и при гепатите 3 степени тяжести или выше (1-2 мг/кг/сутки преднизона (или аналогичная) с последующим постепенным уменьшением дозы). Временно или полностью отменяют терапию препаратом Арфлейда® в соответствии с уровнем повышения активности ферментов печени .
Иммуноопосредованный нефрит
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о случаях развития нефрита . Необходимо проводить наблюдение за пациентами в отношении изменения функции почек и исключить другие причины.
Терапию кортикостероидами назначают при развитии нежелательных явлений 2 и выше степени тяжести (начальная доза 1-2 мг/кг/сутки преднизона (или аналогичная) с последующим постепенным уменьшением дозы). Временно отменяют терапию препаратом Арфлейда® в случае развития 2 (умеренной) степени тяжести нефрита и полностью отменяют при 3 (тяжелой) или 4 (жизнеугрожающей) степени тяжести нефрита .
Иммуноопосредованные эндокринопатии
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о случаях развития недостаточности функции надпочечников (первичной и вторичной). У пациентов, получавших пембролизумаб, также сообщалось о случаях развития гипофизита . Необходимо проводить наблюдение за пациентами в отношении признаков и симптомов недостаточности функции надпочечников и гипофизита (включая гипопитуитаризм) и исключить другие причины.
В случае проявления вторичной надпочечниковой недостаточности назначают терапию кортикостероидами или другую заместительную гормональную терапию в соответствии с клинической оценкой. Временно отменяют терапию препаратом Арфлейда® в случае 2 (умеренной) степени тяжести гипофизита. полностью отменяют при 3 (тяжелой) или 4 (жизнеугрожающей) степени тяжести недостаточности функции надпочечников или гипофизита .
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о случаях развития сахарного диабета 1 тира, включая случаи развития диабетического кетоацидоза. Необходимо проводить наблюдение за пациентами в отношении гипергликемии или других признаков и симптомов сахарного диабета. При сахарном диабете 1 типа назначают инсулин, а в случаях тяжелой гипергликемии терапию препаратом Арфлейда® временно отменяют до достижения контроля над метаболизмом.
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о нарушениях со стороны щитовидной железы, включая гипертиреоз, гипотиреоз и тиреоидит; они могут развиться в любой момент времени на протяжении лечения. Исходя из этого, требуется наблюдение за пациентами в отношении изменения функции щитовидной железы (в начале лечения, периодически на протяжении терапии, а также на основании клинической оценки) и клинических признаков и симптомов нарушений функции щитовидной железы.
Лечение гипотиреоза может осуществляться посредством заместительной терапии без прерывания лечения и без применения кортикостероидов. При гипертиреозе возможно симптоматическое лечение. Временно или полностью отменяют терапию препаратом Арфлейда® при тяжелой (3) или жизнеугрожающей (4) степени тяжести гипертиреоза . У пациентов с тяжелой (3) или жизнеугрожающей (4) степенью тяжести эндокринопатии при улучшении до 2 или ниже степени тяжести и контроле посредством заместительной гормонотерапии может рассматриваться продолжение применения препарата Арфлейда®.
Кожные реакции тяжелой степени
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о случаях развития иммуноопосредованных кожных реакций тяжелой степени. Необходимо проводить наблюдение за пациентами в отношении предполагаемых кожных реакций тяжелой степени и исключить другие причины. Исходя из степени тяжести нежелательной реакции временно или полностью отменяют терапию препаратом Арфлейда® и назначают терапию кортикостероидами .
У пациентов, получавших пембролизумаб, сообщалось о случаях развития ССД и ТЭН, в том числе с летальным исходом. При появлении признаков или симптомов развития ССД или ТЭН временно отменяют терапию препаратом Арфлейда® и направляют пациента за специализированной помощью для обследования и лечения. Если ССД или ТЭН подтверждены, полностью отменяют терапию препаратом Арфлейда® .
Другие иммуноопосредованные нежелательные реакции
Следующие дополнительные клинически значимые иммуноопосредованные нежелательные реакции отмечались в клинических исследованиях или пострегистрационном периоде применения препарата: увеит, артрит, миозит, миокардит, панкреатит, синдром Гийена-Барре, миастенический синдром, гемолитическая анемия, саркоидоз, энцефалит, миелит, васкулит, склерозирующий холангит, гастрит и гипопаратиреоз.
Исходя из степени тяжести и типа нежелательной реакции, применение препарата Арфлейда® следует временно отменить при нежелательных реакциях 2 степени и 3 степени и назначить применение кортикостероидов.
Применение препарата Арфлейда® можно возобновить в течение 12 недель после введения последней дозы препарата, если степень нежелательной реакции ≤ 1 и доза кортикостероидов уменьшена до ≤ 10 мг в день преднизона или эквивалента.
Применение препарата Арфлейда® следует полностью отменить в случае любой повторной иммуноопосредованной нежелательной реакции 3 степени, а также в случае любой иммуноопосредованной нежелательной реакции 4 степени.
При 3 или 4 степени тяжести миокардита, энцефалита или синдрома Гийена-Барре применение препарата Арфлейда® следует полностью отменить.
Связанные с трансплантацией нежелательные реакции
Сообщалось об отторжении трансплантированных органов в пострегистрационном периоде у пациентов, получавших лечение пембролизумаб. Лечение препаратом Арфлейда® может увеличить риск отторжения трансплантированных органов у реципиентов.
Необходимо рассмотреть преимущества от лечения препаратом Арфлейда® по сравнению с риском возможного отторжения органов у этих пациентов.
Сообщалось об острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), включая летальный РТПХ, после лечения пембролизумабом у пациентов с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГГСК) в анамнезе. У пациентов, у которых возникала РТПХ после процедуры трансплантации, может быть повышен риск РТПХ после лечения препаратом Арфлейда®. Необходимо рассмотреть преимущества от лечения препаратом Арфлейда® по сравнению с риском возможного РТПХ у пациентов с аллогенной ТГСК в анамнезе.
Повышение активности ферментов печени при терапии пембролизумабом в комбинации с акситинибом при ПКР
При терапии пембролизумабом в комбинации с акситинибом у пациентов с распространенным ПКР наблюдалась более высокая, чем ожидаемая, частота повышения активности АЛТ и ACT 3 и 4 степени тяжести . До начала и периодически в течение лечения следует проводить мониторинг активности ферментов печени. Следует рассмотреть более частое проведение мониторинга активности ферментов печени по сравнению с применением лекарственных препаратов в качестве монотерапии.
Следует соблюдать рекомендации по лечению пациентов для обоих лекарственных препаратов .
Повышенная смертность при множественной миеломе, когда пембролизумаб добавляется к аналогу талидомида и дексаметазону
В двух рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с множественной миеломой добавление пембролизумаба к аналогу талидомида и дексаметазону приводило к увеличению смертности, данное показание к применению отсутствует для антител, блокирующих PD-1 или PD-L1. Лечение пациентов с множественной миеломой антителом, блокирующим PD-1 или PD-L1, в комбинации с аналогом талидомида и дексаметазоном не рекомендуется вне контролируемых клинических исследований.
Инфузионные реакции
Тяжелые инфузионные реакции, включая реакцию гиперчувствительности и анафилаксию, сообщались у 6 (0,2%) из 2799 пациентов, получавших лечение пембролизумабом в клинических исследованиях KEYNOTE-001, KEYNOTE-002, KEYNOTE-006 и KEYNOTE-010. При тяжелой степени тяжести инфузионной реакции необходимо прервать инфузию и полностью прекратить терапию препаратом Арфлейда® . У пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести инфузионных реакций может рассматриваться возможность продолжения терапии препаратом Арфлейда® под тщательным наблюдением врача; премедикацией посредством применения жаропонижающих и антигистаминных препаратов.
Меры предосторожности при конкретных заболеваниях
Применение пембролизумаба у пациентов с уротелнальным раком, которые ранее получали химиотерапию, включающую препараты платины
Врач до начала лечения должен учитывать отсроченное начало действия пембролизумаба у пациенток с плохим прогнозом и / или агрессивным заболеванием. При уротелиальном раке наблюдалось более высокое число смертей в течение 2 месяцев при применении пембролизумаба по сравнению с химиотерапией. Факторами, связанными с ранней смертью, были быстро прогрессирующее заболевание на фоне предшествующей терапии препаратами платины и наличие метастазов в печени.
Применение пембролизумаба в качестве терапии первой линии у пациентов с НМРЛ
В целом наблюдалась более высокая частота нежелательных реакций при комбинированной терапии пембролизумабом по сравнению с монотерапией пембролизумабом или только химиотерапией, что отражает вклад каждого из этих компонентов. Нет данных прямого сравнения пембролизумаба в комбинации с химиотерапией с монотерапией пембролизумабом.
Врач должен учитывать соотношение польза/риск существующих вариантов терапии (монотерапия пембролизумабом или пембролизумаб в комбинации с химиотерапией) до начала лечения у ранее нелеченных пациентов с НМРЛ с экспрессией PD-L1 опухолевыми клетками.
В исследовании KEYNOTE-042 наблюдалось более высокое число смертей в течение 4 месяцев после начала лечения с последующим преимуществом в отношении долгосрочной выживаемости при монотерапии пембролизумабом по сравнению с химиотерапией.
Данные по эффективности и безопасности у пациентов в возрасте ≥ 75 лет ограничены. У пациентов в возрасте ≥ 75 лет комбинированную терапию пембролизумабом следует применять с осторожностью после тщательной оценки потенциальной пользы/риска в индивидуальном порядке.
Применение пембролизумаба в качестве терапии первой линии у пациентов с ПРГШ
В целом наблюдалась более высокая частота нежелательных реакций при комбинированной терапии пембролизумабом по сравнению с монотерапией пембролизумабом или только химиотерапией, что отражает вклад каждого из этих компонентов.
Врач должен учитывать соотношение польза/риск существующих вариантов терапии (монотерапия пембролизумабом или пембролизумаб в комбинации с химиотерапией) до начала лечения у пациентов с ПРГШ с экспрессией PD-L1 опухолевыми клетками.
Применение пембролизумаба в качестве адъювантной терапии у пациентов с меланомой
Наблюдалась тенденция к увеличению частоты тяжелых и серьезных нежелательных реакций у пациентов в возрасте ≥ 75 лег. Данные по безопасности применения пембролизумаба в качестве адъювантной терапии у пациентов е меланомой в возрасте ≥ 75 лет ограничены.
Применение пембролизумаба в комбинации с акситинибом в качестве терапии первой линии у пациентов с ПКР
У пациентов с распространенным ПКР при применении пембролизумаба в комбинации с акситинибом наблюдалась более высокая, чем ожидаемая, частота повышения активности AЛT и ACT 3 и 4 степени тяжести. До начала лечения и периодически в течение лечения следует проводить мониторинг активности ферментов печени. Следует рассмотреть более частое проведение мониторинга активности ферментов печени по сравнению с применением препаратов в качестве монотерапии. Следует соблюдать рекомендации по медицинскому применению для обоих лекарственных препаратов.
Применение пембролизумаба в качестве терапии первой линии у пациентов с КРР с MSI-H/dMMR
В исследовании KEYNOTE-177 наблюдалось более высокое отношение рисков событий общей выживаемости при применении пембролизумаба по сравнению с химиотерапией в течение первых 4 месяцев лечения с последующим преимуществом пембролизумаба в отношении долгосрочной выживаемости.
Применение у детей (< 18 лет)
В исследовании KEYNOTE-051 161 пациент детского возраста (62 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 12 лет и 99 подростков в возрасте от 12 до 17 лет) с распространенной меланомой, лимфомой или распространенными, рецидивирующими или рефрактерными солидными опухолями с положительной экспрессией PD-L1 получили терапию пембролизумабом. Пациенты получили 4 дозы (медиана) пембролизумаба (диапазон от 1 до 35 доз), 138 пациентов (86%) получили 2 и более доз пембролизумаба. Концентрации пембролизумаба у пациентов детского возраста были сопоставимыми с таковыми у взрослых пациентов в таком же режиме дозирования (2 мг/кг каждые 3 недели).
Профиль безопасности у пациентов детского возраста был сходным с таковым у взрослых пациентов, получивших пембролизумаб.
Наиболее частыми нежелательными реакциями (сообщенными с частотой не менее 20% у пациентс1в детского возраста) были повышение температуры тела, рвота, головная боль, боль в животе, анемия, кашель и запор.
Вывод об эффективности у пациентов детского возраста с кЛХ получен на основании результатов у соответствующей взрослой популяции.

Меланома
Препарат Арфлейда® показан в качестве монотерапии для лечения взрослых пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой.
Препарат Арфлейда® в виде монотерапии показан в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения у взрослых пациентов с меланомой III стадии с поражением лимфатических узлов.
Немелкоклеточный рак легкого
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с химиотерапией, включающей препарат платины и пеметрексед в качестве 1-ой линии терапии у взрослых пациентов с метастатическим неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при отсутствии мутаций в генах эпидермального фактора роста (EGFR) или киназы анапластической лимфомы (ALK).
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с карбоплатином и паклитакселом или альбумин-стабилизированным нанодисперсным паклитакселом в качестве 1-ой линии терапии у взрослых пациентов с метастатическим плоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого.
Препарат Арфлейда® показан в качестве монотерапии 1-ой линии у взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим НМРЛ с экспрессией PD-L1 TPS ≥ 1% опухолевыми клетками, определяемой валидированным тестом, при отсутствии мутаций в генах EGFR или ALK.
Препарат Арфлейда® показан в качестве монотерапии для лечения взрослых пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого с экспрессией PD-L1 TPS ≥ 1% опухолевыми клетками, определяемой валидированным тестом, которые ранее получали терапию, включающею препараты платины.
При наличии мутаций в генах EGFR или ALK пациенты должны получить соответствующую специфическую терапию прежде, чем им будет назначено лечение препаратом Арфлейда®.
Рак головы и шеи
Препарат Арфлейда® показан в качестве монотерапии 1-ой линии у взрослых пациентов с метастатическим или неоперабельным рецидивирующим плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) с экспрессией PD-L1 (комбинированный показатель позитивности (combined positive score, CPS)) CPS ≥ 1.
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с химиотерапией, включающей препарат платины и 5- фторурацил (5-ФУ), в качестве 1-ой линии терапии у взрослых пациентов с метастатическим или неоперабельным рецидивирующим плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) с экспрессией PD-L1 CPS ≥ 1.
Препарат Арфлейда® показан в качестве монотерапии для лечения взрослых пациентов с метастатическим или неоперабельным рецидивирующим ПРГШ с экспрессией PD-L1 TPS ≥ 50% и прогрессированием заболевания во время или после химиотерапии, включающей препараты платины.
Классическая лимфома Ходжкина
Препарат Арфлейда® показан в качестве монотерапии для лечения взрослых и детей в возрасте от 3 лет и старше с рецидивирующей или рефрактерной классической лимфомой Ходжкина (кЛХ) после выполнения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) или после одной и более предшествующих линий терапии при наличии противопоказаний к выполнению аутоТГСК.
Уротелиальный рак
Препарат Арфлейда® показан для лечения взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим уротелиальным раком, у которых невозможно проведение химиотерапии, включающей цисплатин, с экспрессией PD-L1 (комбинированный показатель позитивности (combined positive score, CPS) ≥ 10) по данным валидированного теста, а также у пациентов, которым невозможно проведение химиотерапии любыми препаратами платины, независимо от экспрессии PD-L1.
Препарат Арфлейда® в качестве монотерапии показан для лечения взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим уротелиальным раком, которые ранее получали химиотерапию, включающую препараты платины.
Препарат Арфлейда® показан для лечения взрослых пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (РМП) высокого риска при отсутствии ответа на терапию БЦЖ, при наличии карциномы in-situ (CIS) с папиллярной опухолью и без, которым не может быть проведена цистэктомия или отказавшимся от ее выполнения.
Рак пищевода
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины и фторпиримидина в качестве 1-ой линии терапии у взрослых пациентов с местнораспространенным неоперабельным или метастатическим раком пищевода, или HER-2 негативной аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода (опухоли с центром от 1 до 5 см выше пищеводно-желудочного перехода) с экспрессией PD-L1 CPS ≥ 10.
Злокачественные новообразования с высоким уровнем микросателлитной нестабильности
Препарат Арфлейда® в качестве монотерапии показан для лечения взрослых пациентов с неоперабельными или метастатическими злокачественными новообразованиями с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H), включая нарушения системы репарации ДНК (dMMR), при прогрессировании заболевания после предшествующей терапии в случае отсутствия удовлетворительных альтернативных вариантов лечения.
Колоректальный рак
Препарат Арфлейда® показан в качестве монотерапии 1-ой линии у взрослых пациентов с неоперабельным или метастатическим колоректальным раком (КРР) с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или нарушениями системы репарации ДНК (dMMR).
Рак шейки матки
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с химиотерапией с бевацизумабом или без него для лечения взрослых пациентов со стойким, рецидивирующим или метастатическим раком шейки матки с экспрессией PD-L1 (CPS ≥ 1) по данным валидированного теста.
Препарат Арфлейда® в качестве монотерапии показан для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим или метастатическим раком шейки матки с экспрессией PD-L1 (CPS ≥ 1) по данным валидированного теста при прогрессировании заболевания на фоне или после проведения химиотерапии.
Почечно-клеточный рак
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с акситинибом в качестве 1-ой линии терапии у взрослых пациентов с распространенным почечно-клеточным раком (ПКР).
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с ленватинибом в качестве 1-ой линии терапии у взрослых пациентов с распространенным ПКР.
Препарат Арфлейда® в качестве монотерапии показан для адъювантной терапии у взрослых пациентов с ПКР при средне-высоком или высоком риске рецидива после нефрэктомии или после нефрэктомии и резекции метастатических поражений.
Рак эндометрия
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с ленватинибом для лечения взрослых пациентов с распространенным раком эндометрия в случае отсутствия высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H) или нарушений системы репарации ДНК (dMMR) с прогрессированием заболевания после предшествующей системной терапии в любом режиме, которым не показано хирургическое лечение или лучевая терапия.
Плоскоклеточный рак кожи
Препарат Арфлейда® показан для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком кожи (ПКРК) или местнораспространенным ПКРК, который не может быть излечен хирургическим методом или лучевой терапией.
Тройной негативный рак молочной железы
Препарат Арфлейда® показан в комбинации с химиотерапией для лечения взрослых пациентов с неоперабельным местно-рецидивирующим или метастатическим ТНРМЖ с экспрессией PD-L1 (CPS ≥ 10) по данным валидированного теста.

Пембролизумаб - это гуманизированное моноклональное антитело, селективно блокирующее взаимодействие между рецептором PD-1 и его лигандами PD-L1 и PD-L2.
Пембролизумаб является иммуноглобулином изотипа lgG4 каппа с молекулярной массой около 149 кДа.
Механизм действия
PD-1 - это рецептор, являющийся иммунной контрольной точкой, который ограничивает активность Т-лимфоцитов в периферических тканях. Опухолевые клетки могут использовать сигнальный путь PD-1 для ингибирования активного Т-клеточного иммунологического надзора.
Пембролизумаб представляет собой высокоаффинное антитело к PD-1 рецептору, при ингибировании которого осуществляется двойная блокада сигнального пути PD-1, включающего лиганды PD-L1 и PD-L2 на опухолевых или антигенпрезентирующих клетках. В результате ингибирования связывания рецептора PD-1 с его лигандами пембролизумаб реактивирует опухоль-специфичные цитотоксические Т-лимфоциты в микроокружении опухоли и, таким образом, реактивирует противоопухолевый иммунитет.
Антиангиогенный эффект ленватиниба (мультикиназный ингибитор) в комбинации с реактивацией противоопухолевого эффекта пембролизумаба (анти-PD-1) приводит к большей активации Т-клеток микроокружении опухоли, что помогает преодолеть первичную и приобретенную устойчивость к иммунотерапии и может улучшить ответ опухоли по сравнению с терапией только одним из действующих веществ.
В доклинических моделях на мышах ингибиторы PD-1 в комбинации с мультикиназными ингибиторами продемонстрировали повышенную противоопухолевую активность по сравнению с терапией только одним из действующих веществ.